帝京大学 医学部心臓血管外科学講座

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心破裂

概念

急性心筋梗塞の3-10%に合併する12)。発症様式により、①blow-out type ②oozing-type ③false aneurysmに分類される。

病理・病態生理

発症後24時間以内が最も多く、ほとんどが1週間以内に発症する。左室自由壁破裂の病理所見と発症様式にはある程度の相関があり、①限局性の線状破裂は梗塞後24時間以内に発症し、急激な経過を呈し死に至る。②出血性解離型の破裂は、急激に発症するが内科的治療に反応するか、比較的緩徐に心タンポナーデの症状が進行する13)。③びらん型の破裂は急激に破裂することもあるが、穿孔部が血栓や心膜癒着によって被覆され仮性心室瘤を形成することもある14)。

臨床像と検査所見

①blow-out type

多くの症例は突然死する。意識障害、けいれんなどの症状とともに、電気的機械的解離(EMD)となり、循環虚脱の状態に陥る。心エコー検査で確定診断する。

②oozing-type

徐々に心タンポナーデが出現する。持続性のST上昇があり、突然の胸痛や血圧低下、心膜摩擦音を認めた場合は、心エコー検査を行い確定診断する。

③false aneurysm

心室瘤と同様の臨床像を示すが、無症状のこともある。破裂の危険性は真性瘤より高いため、心エコー検査、カテーテル検査で診断がつけば早期に手術を行う。

治療と成績

急激な心停止に対する治療として、①心嚢ドレナージによるタンポナーデ解除、②経皮的心肺補助装置(PCPS)による循環維持を行う。心嚢ドレナージでは急速に排液を行わず、血圧80mmHgを維持しながら徐々に排液することが重要である。これらの治療に続いて外科手術を行うが、blow-out typeでは手術まで到達できない症例が多く、修復術を行っても止血困難で救命率は低い。oozing typeではフィブリン糊や心膜パッチを用いた接着・被覆法が有効である15)。手術後は破裂部の圧負荷軽減のためIABPを使用し、術後低左心機能に対してはPCPSやLVADを積極的に用いる。

65歳、男性。就寝前に胸部違和感が出現し、近医で心エコーにて心嚢液貯留あり、心嚢穿刺で血性心嚢液を認めた。発生から4時間後に当院に緊急搬送された。フィブリン糊とタココンブによる止血術を行った。

参考文献
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  15. Vittorio Mantovani, Davide Vanoli, Paolo Chelazzi, Vincenzo Lepore, Sandro Ferrarese, and Andrea Sala Post-infarction cardiac rupture: surgical treatment. Eur. J. Cardiothorac. Surg., Nov 2002; 22: 777-780