帝京大学 医学部心臓血管外科学講座

サイトマップ
冠状動脈バイパスセンター

僧帽弁乳頭筋断裂

概念

1803年にMeratが初めて報告した8)。自然暦では24時間以内に半数が死亡し、2ヶ月以上の生存は10%以下とされる9)。

病理・病態生理

後乳頭筋は右冠動脈あるいは回旋枝のいずれか1本から栄養されていて、虚血をおこしやすい。前乳頭筋は前下行枝と回旋枝の2枝支配であることが多く、側副血行路の発達も良好である。これらの理由で後乳頭筋の方が3-6倍断裂の頻度が高く、小さな下壁梗塞でも発症する10)。

臨床像と検査所見

心筋梗塞から7日以内に発症することが多く、完全断裂では2日以内が過半数とされる10)。突然に僧帽弁逆流が発生し左心不全による呼吸困難から肺水腫、心原性ショックへと短時間に進展する。心筋梗塞後に心尖部から左腋窩に放散する汎収縮期雑音と第Ⅲ音が聴取されれば疑い、心エコー検査で確定診断する。逆流部位や程度を調べるとともにVSPとの鑑別も重要である。

治療と成績

VSPと同様に、冠動脈造影検査と初期治療による血行動態の安定が得られれば、可及的早期に手術を施行すべきである。乳頭筋断裂の急性期では梗塞乳頭筋が脆弱であるため、弁形成術は困難であり人工弁置換術となる。可能であれば、術後左心機能への影響を考慮して腱索温存僧帽弁置換術を行う。手術死亡25-45%と報告されている11)。

79歳、男性。失神で近医に搬送され、心電図で心筋梗塞の診断となり当院に転院となった。来院時、62/37mmHgとショック状態で、両側広範囲に湿性ラ音聴取した(Killip Ⅳ)。エコー検査で乳頭筋断裂と診断し、気管内挿管、IABP、PCPSを開始し、冠動脈造影、経食道心エコー検査後に緊急手術を行った。手術は後尖温存(P1、P2)僧帽弁置換術と三尖弁輪形成術を施行し、手術室でPCPS離脱可能であった。

参考文献
  1. COOLEY DA, BELMONTE BA, ZEIS LB, SCHNUR S. Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction. Surgery. 1957 Jun;41(6):930-7.
  2. Heitmiller R, Jacobs ML, Daggett WM. Surgical management of postinfarction ventricular septal rupture. Ann Thorac Surg. 1986 Jun;41(6):683-91.
  3. Radford MJ, Johnson RA, Daggett WM Jr, Fallon JT, Buckley MJ, Gold HK, Leinbach RC. Ventricular septal rupture: a review of clinical and physiologic features and an analysis of survival. Circulation. 1981 Sep;64(3):545-53.
  4. SANDERS RJ, NEUBUERGER KT, RAVIN A. Rupture of papillary muscles: occurrence of rupture of the posterior muscle in posterior myocardial infarction. Dis Chest. 1957 Mar;31(3):316-23.
  5. Daggett WM, Burwell LR, Lawson DW, Austen WG. Resection of acute ventricular aneurysm amd ri and ruptured interventricular septum after myocardial infarction. N Engl J Med. 1970 Dec 31;283(27):1507-8.
  6. Komeda M, Fremes SE, David TE. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect.
    Circulation. 1990 Nov;82(5 Suppl):IV243-7.
  7. Zehender M, Kasper W, Kauder E, Schonthaler M, Geibel A, Olschewski M, Just H. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl J Med. 1993 Apr 8;328(14):981-8.
  8. Gerbode FL, Hetzer R, Krebber HJ Surgical management of papillary muscle rupture due to myocardial infarction. World J Surg. 1978 Nov;2(6):791-6.
  9. SANDERS RJ, NEUBUERGER KT, RAVIN A. Rupture of papillary muscles: occurrence of rupture of the posterior muscle in posterior myocardial infarction. Dis Chest. 1957 Mar;31(3):316-23.
  10. Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation. 1977 May;55(5):815-22.
  11. Figueras J, Calvo F, Cortadellas J, Soler-Soler J. Comparison of patients with and without papillary muscle rupture during acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1997 Sep 1;80(5):625-7.
  12. Pappas PJ, Cernaianu AC, Baldino WA, Cilley JH Jr, DelRossi AJ Ventricular free-wall rupture after myocardial infarction. Treatment and outcome. Chest. 1991 Apr;99(4):892-5.
  13. Becker AE, van Mantgem JP. Cardiac tamponade. A study of 50 hearts. Eur J Cardiol. 1975 Dec;3(4):349-58.
  14. Shozawa T, Masuda H, Sageshima M, Kawamura K, Okada E, Saito N. Classification of cardiac rupture complicated in myocardial infarction. Pathological study of 32 cases. Acta Pathol Jpn. 1987 Jun;37(6):871-8
  15. Vittorio Mantovani, Davide Vanoli, Paolo Chelazzi, Vincenzo Lepore, Sandro Ferrarese, and Andrea Sala Post-infarction cardiac rupture: surgical treatment. Eur. J. Cardiothorac. Surg., Nov 2002; 22: 777-780